Инфекционист рассказала, почему КТ – “лишнее исследование” при COVID-19

Светлана Гук – врач-пульмонолог, заведующая инфекционным отделением «Киевской городской клинической больницы №17», она сама уже дважды победила заболевание COVID-19.

Жизнь врача стала почти полностью «коронавирусной», но она уверена, что украинские врачи с вызовом справятся. В интервью “Укринформу” Светлана Гук рассказывает, как определить свой уровень заболевания ковидом, как улучшить состояние без агрессивных медсредств и почему перекрестный иммунитет не защищает нас на 100% от повторного заражения.

ПОЛЕЗНЕЕ ЛЕЖАТЬ НА ЖИВОТЕ, ЧЕМ ПРИНИМАТЬ АНТИБИОТИКИ

– Светлана, что сейчас на самом деле происходит в больницах? На днях Киевская школа экономики проводила онлайн-брифинг, и Павел Ковтонюк, руководитель Центра экономики здравоохранения КШЭ, заявлял, что уже каждая четвертая больница критически заполнена. Это как?

– Ситуация непростая, все больше нас сжимает за горло. Но и мы не лыком шиты. Вот в нашей больнице есть три корпуса с централизованным кислородом, но пока под ковид развернут один и еще два в резерве. Пока их не будем разворачивать – переквалифицировать все отделения под ковид нельзя (наша больница оказывает услуги пациентам с политравмой). Поэтому, потенциал есть, врачи уже с опытом. Справимся, хоть и тяжело. Мы не растеряны, настроены на работу. Улучшаем свою кислородную систему – как раз специальные соединители закупили, например.

Что касается пациентов – часто они в паническом состоянии. Многих веду по телефону и хотелось бы, чтобы другие врачи тоже не пренебрегали такой возможностью. Мы можем поддерживать людей психологически и медикаментозно на расстоянии, и они не будут чувствовать себя один на один с болезнью, а значит, не будут занимать больничную койку, которая нужнее другому.

– К слову, о кислороде. Еще в начале осени начались разговоры, что на самом деле ИВЛ не помогают, не спасают, зря их закупали, а людям нужен кислород, о котором не позаботились. Что из этого соответствует действительности?

– Время у нас действительно было, и следовало заняться кислородными системами, а не вдруг обнаружить осенью, что их нет. Это не делается за день – системы сложные, взрывоопасные, очень профессиональные люди для них необходимы. Это дорого, и с установкой нельзя спешить. Хотя бы в тех стационарах, в которых хоть немного разводок уже есть, в инфекционных отделениях, крупных больницах начали бы налаживать системы заранее, но нет же. Теперь должны в спешном порядке… Но без искусственной вентиляции тоже не обойтись, аппараты не зря закупали.

В странах, где раньше начались вспышки, сообщают, что вторая волна менее смертоносная и количество тяжелых случаев уменьшается. Я пока этой закономерности не ощущаю, мы в разных «волновых» зонах находимся. У нас пока растет количество и тяжесть. Ведь при любых вирусных заболеваниях – будь то грипп или дифтерия – 10% случаев будут тяжелые. Достигаем эпидемиологического пика. Казалось, мы уже пережили его весной. По сравнению с обычной жизнью, мы решили, что самое страшное уже произошло. А сейчас к пику приближаемся, затем пойдет спад, хотя до весны значительного облегчения не ждем.

– Эксперты во время брифинга КШЭ говорили, что до Нового года 20 000 заболеваний в день будет…

– Не люблю парализующих сознание прогнозов. Какая от них польза? Есть работа – я ее выполняю, сколько зафиксируют случаев – столько и будет.

– В странах Европы медики говорят о новых штаммах коронавируса. Якобы он мутировал и уже не так проявляет себя, как весной. Вы что-то специфическое замечаете?

– На данный момент на территории Украины циркулируют несколько штаммов. Понимаете, геном коронавируса содержит 30 000 нуклеотидов, последовательностей аминокислот. И случайная замена этой последовательности при репликации вируса уже дает возможность развитию нового штамма. Новый штамм может быть менее или более агрессивным, какие-то мутации делают его нежизнеспособным и т. д. Есть целая интерактивная карта распространения вариантов коронавируса, очень удобная. Их количество нестабильно, они постоянно мутируют. Да, много штаммов, я уже болела ковидом дважды – со всеми признаками, и между заболеваниями 4 месяца прошло. То есть, это не тот случай, когда что-то недообследовали и недолечили. Видимо, во второй раз (в октябре) мне попался другой штамм.

– Как переносили оба случая – похоже?

– Первый раз болела классически – с высокой температурой, сильной слабостью. Второй раз намного легче: перекрестный иммунитет все же существует. Поэтому перенесла легче. Может, даже не обратила бы внимания, если бы нас на работе не тестировали каждые 2 недели. И когда получила результат, померила температуру – и обнаружила 37,6. А до этого считала, что я просто устала. Но, к сожалению, слышала и о случаях, когда повторное заражение протекало хуже, чем первое. Очень много факторов участвуют в этом. Играют роль свойства организма, вируса и его поражающая доза, поведение пациента в первые дни после заражения. Врачи просто идут за ситуацией и анализируют.

– На поведение пациентов тоже много жалоб. Сами себе делают назначения, принимают антибиотики. Последствия самолечения уже наблюдаете?

– Без самолечения – никак. Медсистема не справится, если с чиханием и температурой немного выше 37 пациент не займется лечением, а будет бежать в больницу. Что делать с насморком и подобными симптомами – все знаем, болели не раз. Но вот глотать антибактериальные препараты зачем? Если тенденция не изменится, пройдет год-другой – и мы заметим, что на обычных бактериальных инфекциях антибиотики перестали работать. То, что пациент сдвинул микрофлору, присадив печень – «мелочи», часто люди даже не связывают неприятные явления с приемом антибактериальных препаратов.

Пугают отсроченные последствия. Это моя боль, что назначают (и самоназначают) столько антибиотиков, еще и на вирусную инфекцию. Послушаешь, и волосы на голове шевелятся. Антибиотики не должны быть в свободной продаже, как и другие сильнодействующие препараты вроде гормональных или кроверазжижающих. Пусть врач посоветовал и пациент приобрел аспирин-кардио или парацетамол. Но если врач клинически чувствует, что уже время давать антибиотик или гормон, то должен был бы выписать препарат и наблюдать пациента, или отправить в больницу. А у нас все в свободном доступе, и попробуй сегодня что-то купи – целого ряда препаратов не достать, все раскупили про запас, а зачем? Чтобы принимать, едва температура перевалит за 37, потому что у перепуганного больного в воображении уже летальный исход.

– А как вам КТ без назначения врача? Как-то читала в соцсети, что даже радиационные ожоги от него бывают.

– Ожоги, может, и нет, но проблема злоупотребления и здесь есть. Если пациент положительный по ПЦР, мы знаем диагноз или нет сомнений, чем человек болеет, потому что есть потеря вкуса, обоняния и тому подобное, то КТ не имеет никакого значения. Его вообще не нужно назначать – не несет информации относительно тактики лечения пациента с ковидом. Мало того, что пациенты сами себе КТ делают, еще и врачи направляют. Первые 5-7 дней стоит относиться к болезни, как к обычному вирусному процессу, который мы в своей жизни переживали не раз. Дальше, если сохраняется высокая температура (выше 39°), она плохо реагирует или совсем не реагирует на жаропонижающие – это уже повод сдать анализы и разбираться, не развиваются ли осложнения. Вообще, чтобы определиться, как лечить и нужно ли вообще как-то лечить пациента с ковидом, важны три обстоятельства. Первое – высота температуры и ее регулируемость (особенно после 5-7 дня заболевания). Второе – сатурация, она должна быть не ниже 94%. Третье – 6 анализов крови (общий, СРБ (ц-реактивный) белок количественно, D-димер, прокальцитонин и ферритин, ЛДГ). С учетом этих трех компонентов определяется объем лечения пациента с ковидом. Мне все равно, сколько процентов легких поражено. Есть пациенты с поражением 60%, которые вообще ни на что не жалуются, но сделали КТ и прибежали в больницу, а есть люди с 5-7% – и я их никак «вытащить» не могу. То есть, нет прямой корреляции. Если все идет благоприятно для пациента, те матовые стекла – хоть на 20, хоть на 60 процентов – рассосутся со временем и ничего не останется.

Еще раз: КТ для определения, пора ли бежать в больницу или колоть кроверазжижающее, принимать антибиотики, – не нужно, это лишнее исследование. Кажется, все подзабыли об опасности радиации. Раньше чуточку настороженнее к ней относились. Нагрузка не такая высокая, как иногда думают. Когда нужно делать КТ (от него зависит постановка диагноза) – значит нужно, и если оно лишнее, а вы делаете и через две недели повторяете, а еще через две недели – снова, то это бессмысленно и вредно с точки зрения и медицинской, и финансовой.

– В какой момент начинать сдавать те 6 анализов и делать выводы?

– 5-7 день от начала первых симптомов (ломота, температура). Не сбивайте температуру до 38,5, если нет сопутствующих осложняющих факторов (судорожный синдром и др). Дайте организму поработать, не мешайте ему, он сделает всю работу без осложнений, не надо даже думать об этом. Пейте 2-3 литра в день жидкости – травяные чаи, воду, принимайте витамины С и Д, цинк (схем уже много опубликовано). Высокая температура после 5-7 дня – это уже повод, но еще не признак, что все плохо. Мы видели случаи, когда и 2 недели высокая температура держалась без осложнений. И если пациент на телефонном сопровождении, всем будет спокойнее, если сдаст анализы после 7-го дня. Единственное исключение – если в первые 5 дней есть симптомы, которые не укладываются в ваш опыт вирусной инфекции, такие как кровохарканье, сильная одышка, отеки ног. В таком случае нужно сдать пораньше. Хотя сейчас звонят и просят консультации пациенты, которые недавно похоронили родственников, умерших от COVID-19. И я понимаю, что у человека первый день температура, но есть положительная ПЦРка, и тогда нужно сдать анализы раньше, чтобы человек видел, что они хорошие, и успокоился. А скажешь терпеть 7 дней – он и спать перестанет.

– Может, наивный вопрос – когда уже есть проблемы с кислородом в крови, человек задыхается, но находится дома, можно ли как-то заменить больничные кислородные концентраторы и помочь себе?

– Во-первых, ощущение одышки и снижение уровня оксигенации – разные вещи. Я, когда болела, не теряла сатурацию, но ощущение одышки мне знакомо.

– А я думала, частота и глубина дыхания прямо влияют на сатурацию.

– Да, но это очень субъективные симптомы, а любой субъективный симптом может иметь психосоматический характер. Это физиология: нервничаем, паникуем – выделяются гормоны, что ведет к различным последствиям. Наши ощущения не всегда коррелируют с объективными признаками – может, дело в интоксикации, поражении нервных окончаний или еще какие-то функциональные изменения произошли. Желательно иметь на семью хотя бы один пульсоксиметр и сверяться с ним (также некоторые аптеки сегодня предоставляют услугу бесплатной проверки сатурации – ред.). Используем на теплых пальчиках, без спешки, девушкам – без шеллака на ногтях.

И когда пульсоксиметр показывает пониженный уровень, ложитесь на живот. Это не шутка – это прон-позиция, это известный прием (анестезиологи хорошо о нем знают), который приводит к перераспределению кровообращения в легких и улучшает оксигенацию тех задних отделов, которые чаще всего поражаются при ковиде. Даже если нет еще пневмонии, полежать на животе раз в час 15-20 минут – это несложно, зато улучшите кровоснабжение и какие-то негативные процессы, вероятно, не разовьются. Мы ежедневно наблюдаем эффект этой прон-позиции, когда заходим в «красную» инфекционную зону. Если тяжелые пациенты лежат на спинах, даем им (в шутку) хороший нагоняй и предлагаем ее попробовать. Если согласно пульсоксиметру 95 – через две минуты лежания на животе имеете 97-98, по меньшей мере 4-5% нарастает только от изменения позы. Разве оно того не стоит?

КАК ОТЛИЧИТЬ КОВИДНЫЙ КАШЕЛЬ И УБЕРЕЧЬ ОТ СЕБЯ СЕМЬЮ

– Читала, что ученые в США искусственный интеллект научили выявлять признаки COVID-19 в звуках кашля. Кашель действительно специфический? Как вы его определяете без искусственного интеллекта?

– Не скажу, что пациенты вообще часто кашляют. Многие пациенты по телефону жалуются, что кашель не дает жить, но именно в больнице мало таких вижу. Единственное, что наверняка – он сухой. Довольно часто носит надоедливый характер и не имеет компонента мокроты. Может, на слух безошибочно я и не отличу, но он не трахеитный, не бронхитный, не легочный, не булькающий – и это врач слышит. Это такой кашель раздражения – за счет отека или поражения непосредственно каких-то кашлевых рецепторов (может, когда-то ученые это установят). Кашель при ковиде звучит как непродуктивный, сухой, будто горловой. И его можно глушить. Обычно при кашлях – нет, чтобы не задерживалась мокрота, а в этом случае как раз можно, потому что он такой пустой, неэффективный. Бессмысленный.

– Немного насчет профилактики. Весной было море противоречивой информации насчет масок – защищают или нет, самодельные или специальные с клапаном… По последним данным, лучше иметь маску хоть какую-то, чем никакой, или требования стали строже?

– Зашли в магазин, где людей мало – можно и обычную тканевую или хирургическую, но свежую. Это важно – на ношеной уже живет ваша микрофлора, поры у нее уже расширены и барьерная функция ослаблена. Если место очень скученное – нужна маска повышенного уровня защиты. Основное знание – сам по себе вирус через маску не пройдет, он – на каком-то носителе, на пылевой частице или жидкостной. Коронавирус мелкий и мог бы проникнуть через поры маски, но сам он не летает, а вместе с носителем уже составляет значительно более крупную структуру, которую задержат волокна обычной маски. Главное, вовремя ее менять на свежую.

Очень помогают сквозняки. Это не значит, что нужно сидеть постоянно на сквозняке, но комнаты надо проветривать, даже за счет снижения температуры в помещении. Это меньше навредит, чем закрытые окна с насыщенным вирусами воздухом.

– А через глаза заражение возможно или это предположение было ложным? Поскольку защищать глаза как будто не требуют…

– Слизистые оболочки могут пропускать коронавирус. Но представьте себе, что кто-то вам чихнул прямо в глаза, вы же их зажмурите, да и нечасто такое случается. А мы, врачи, когда идем на обход, конечно, очки и щитки надеваем, потому что пациенты кашляют. В таких условиях глаза нужно защищать, потому что может что-то и залетит. Может, немного, но кто знает, не будет ли этого достаточно.

Информация о коронавирусе, его свойствах и лечении очень полярная, я читаю все, но понимаю, что через месяц будет какая-то новая. Сейчас ковид, дальше грипп, потом еще какая-то беда. Думаю, эпидемический тренд останется, и нужно вынести из ситуации практические полезные привычки. Мыть руки регулярно, не ходить больными на работу и тому подобное. Необходимо усвоить правила хорошего тона и оставить в обществе.

– К слову, о гриппе и прочих бедах. В этом году с вакцинацией от сезонных штаммов большие проблемы, вакцины в дефиците. Вы бы советовали сделать прививку любой ценой или уже слишком поздно и можно не стараться?

– Это скользкий для меня вопрос. Я, откровенно, отношусь к вакцинации неоднозначно. Не противник, но и не сторонник поголовного прививания всех подряд от всего. К сожалению, встречала научные публикации, в которых говорилось, что прививка от гриппа ухудшает протекание ковида, правда, в конце авторы приписали, что тему еще необходимо тщательно исследовать, изучать конкретные случаи. Сегодня совмещенное заражение наблюдают на животных. То есть, я бы не бежала сейчас изо всех сил вакцинироваться. Если есть уверенность в своем иммунитете, можно дать организму переболеть естественно.

– Иммунитет вообще играет едва ли не самую главную роль при COVID-19, особенно перекрестный? Именно он выручает тех, кто контактировал с больными и не заразился?

– Из моей семьи (муж, двое детей и отец) никто не заболел, хотя я болела дважды. Конечно, я принимала меры, но в доме мы ходили без масок. Очень интересный вопрос, почему так. Возможно, зависит от активности катаральных проявлений у больного – я вот не чихала и не кашляла. Что касается гуморального иммунитета – я исследовала свой случай, сдавала анализ на антитела. И у меня иммуноглобулин G – именно те антитела, ради которых мы болеем, антитела памяти, которые должны нас защищать – не снизились перед вторым заболеванием. Уровень был втрое выше обычного. Но, получается, мои иммуноглобулины G от первой болезни не защитили меня от повторной. Возможно, дело в том, что в защите от вирусной инфекции (в частности, коронавирусной) участвует не только гуморальный иммунитет (защита организма за счет выработанных антител – ред.), но и клеточный (иммунная реакция, которая не привлекает антитела, а активирует различные природные клетки крови в ответ на антиген – ред.). Но его не исследуют, нет разработанных методов массовой лабораторной диагностики для этого. Это слишком дорого, поэтому и не получило такого распространения, как анализы на антитела.

– По вашему опыту, если в семье кто-то болен, как защититься другим? Не ходить же, действительно, в масках дома.

– В идеале – таки ходить. И изолировать больного где-то на даче или отдельной квартире. Но будем реалистами, не в тех условиях большая часть украинцев живет, чтобы эти условия выполнить. Поэтому желательно хотя бы выделить больному отдельную посуду, тщательно ее мыть и обрабатывать руки после мытья. Пусть больной кашляет только в своей комнате (выходит на проветриваемый балкон, например), помещение часто проветривайте, не обнимайтесь. Если больной нуждается в уходе, с этим сложнее. От социальных возможностей семьи многое зависит.

Татьяна Негода, Укринформ, Киев

Фото: Елена Худякова